Binational TB Program - Manual and Forms

Binational Manual

Document NumberTitleRevision Date
-Binational Tuberculosis (TB) Program Manual12/2024
-Manual del Programa Binacional de Tuberculosis (TB)12/2024

 

Formularios de consentimiento general / General Consents

Manejo de Casos/ Case Management

VDOT / Terapia de Observación Directa con Video (VDOT)

Recursos / Resources


General Consent Forms / Formularios de consentimiento general

Document NumberTitleRevision Date
L-36Informacion y Consentimiento (General consent and disclosure)3/2025
L-30aConsentimiento para divulgar información médica confidencial (Consent to Release Confidential Medical Information)7/2016
ISP-01aAviso de privacidad de DSHS (DSHS Privacy Notice)9/2017
-Reconocimiento de revisión de DSHS HIPPA (DSHS HIPPA Acknowledgement of Review)9/2017


Consents for Medications / Consentimientos de medicamentos

Document NumberTitleRevision Date
TB-411aFormulario de Declaraciónes y Aceptación a Tratamiento de la Tuberculosis (Disclosure & Consent Drug Therapy TB)9/2024
TB-415aFormulario de Consentimiento Tratamiento para la Infección de Tuberculosis Latente (Consent LTBI Therapy)12/2021


Case Management / Manejo de Casos

Document NumberTitleRevision Date
TB-201aPlan de Administración de Casos para Pacientes con Tuberculosis (TB)9/2024
TB-202aEvaluación/Historial del riesgo de salud de TB inicial2/2020
TB-203aFormulario de Educación / Asesoramiento8/2017
TB-205aValoración de la Toxicidad8/2017
TB-206bRegistro de la Terapia de Observación Directa (DOT)8/2017
TB-240aRechazo del tratamiento para la infección por tuberculosis latente3/2024
TB-400A-spReporte de Caso y Servicios al Cliente5/2021
BNTB-400BReporte de Caso y Servicios al Cliente del Programa Binacional de TB8/2022
TB-231aRegistro del Monitoreo de Bacteriología8/2017
TB-619Registro de Tratamiento (Treatment Record TB Disease)8/2017


Case Management: Drug Resistant Tuberculosis / Manejo de Casos de Tuberculosis Farmacorresistente

Document NumberTitleRevision Date
TB-700aPerspectiva del Farmacograma (Drug-o-Gram) y Monitoreo Clínico de la TB (Tuberculosis Drug-O-Gram and Clinical Monitoring Overview)5/2020
TB-701aLista de verificación para la tuberculosis farmacorresistente (Drug Resistant Tuberculosis Monitoring Check List)10/2021
TB-702aValoraciones de la toxicidad en beneficiarios tratados con fármacos de segunda línea para la TB (Toxicity Assessments for Clients on Second-Line Medications)10/2021
TB-703aRegistro del monitoreo de bacteriología para la tuberculosis (Tuberculosis Bacteriology Monitoring Log)5/2020
TB-704aRegistro de terapia de observación directa (DOT) de la tuberculosis en pacientes con medicamentos de segunda línea (Tuberculosis Directly Observed Therapy (DOT) Log for Clients on Second-Line Medications)5/2020
TB-705aMonitoreo de la clofazimina (Clofazimine Monitoring)5/2020


Case Management: TB Infection / Manejo de la Infección por Tuberculosis (TB) Latente

Document NumberTitleRevision Date
12-14198aMonitoreo de dosificación y síntomas en el tratamiento de isoniazida y rifapentina3/2021
TB-620Registro de Tratamiento Preventivo (LTBI) (Treatment Record TB Infection (LTBI)5/2020


Public Health Follow-Up / Seguimiento de Salud Pública  

Document NumberTitleRevision Date
TB-425aHoja de Cálculo del Periodo Infeccioso de la Tuberculosis4/2020
TB-340aReporte de Personas Expuestas a TB4/2021
TB-341aReporte de Continuación de Personas Expuestas a la TB4/2021
TB-208aFormulario de Detección de Exposición a la TB10/2014
TB-230aRechazo de completar una evaluación para infección por tuberculosis10/2021
12-12062aFormulario de Seguimiento de Salud Pública de la TB1/2008
TB-460aLista de Verificación del análisis de Expansión del Seguimiento de la Salud Pública de la TB 11/2017


Cohort Review / Revisión de Cohorte

Document NumberTitleRevision Date
12-14064aFormulario de presentación de la revisión de cohortes2/2021


Video Directly Observed Therapy (VDOT) Forms / Terapia de Observación Directa con Video (VDOT)

Document NumberTitleRevision Date
12-15760aMobile Application (Spanish)5/2020
12-15761aVDOT Mobile Phone User Agreement (Spanish)4/2020
12-15762aVDOT Client Participation Agreement (Spanish)4/2020
12-15763aVideo DOT Medication Layout (Spanish)10/2017
12-15764aVDOT Patient Instructions (Spanish)8/2020
-Video-Enabled Directly Observed Therapy, Required and Recommended Activities (Spanish)8/2020


Referrals / Referencias

Document NumberTitleRevision Date
BN-200Forma de Referidos8/2022
TB-242Medical Consultation Request Form9/2024


Resources / Recursos

Document NumberTitleRevision Date
-Guía de enfermería para medicamentos de segunda línea contra la tuberculosis11/2024
-Proceso de evaluación de neuropatía periférica (Peripheral Neuropathy Assessment Procedure)3/2021
-Síndrome de Serotonina (Serotonin Syndrome)7/2020
-Bedaquiline Ordering Guide10/2024
-Clave del significado de acrónimos en inglés (Key of Spanish translation for English acronyms)