Binational TB Program - Manual and Forms
Binational Manual
| Document Number | Title | Revision Date |
|---|---|---|
| Binational Tuberculosis (TB) Program Manual | 9/2023 |
General Consent Forms / Formularios de consentimiento general
| Document Number | Title | Revision Date |
|---|---|---|
| L-36 | Consentimiento general y divulgación (General consent and disclosure) | 4/2010 |
| L-30a | Consentimiento para divulgar información médica confidencial (Consent to Release Confidential Medical Information) | 7/2016 |
| ISP-01a | Aviso de privacidad de DSHS (DSHS Privacy Notice) | 9/2017 |
| Reconocimiento de revisión de DSHS HIPPA (DSHS HIPPA Acknowledgement of Review) | 9/2017 |
Consents for Medications / Consentimientos de medicamentos
| Document Number | Title | Revision Date |
|---|---|---|
| TB-411a | Formulario de Declaraciónes y Aceptación a Tratamiento de la Tuberculosis (Disclosure & Consent Drug Therapy TB) | 12/2021 |
| TB-415a | Formulario de Consentimiento Tratamiento para la Infección de Tuberculosis Latente (Consent LTBI Therapy) | 12/2021 |
Case Management / Manejo de Casos
| Document Number | Title | Revision Date |
|---|---|---|
| TB-202a | Evaluación/Historial del riesgo de salud de TB inicial | 2/2020 |
| TB-203a | Formulario de Educación / Asesoramiento | 8/2017 |
| TB-205a | Valoración de la Toxicidad | 8/2017 |
| TB-206b | Registro de la Terapia de Observación Directa (DOT) | 8/2017 |
| TB-400A-sp | Reporte de Caso y Servicios al Cliente | 5/2021 |
| BNTB-400B | Reporte de Caso y Servicios al Cliente del Programa Binacional de TB | 8/2022 |
| TB-231a | Registro del Monitoreo de Bacteriología | 8/2017 |
| TB-619 | Registro de Tratamiento (Treatment Record TB Disease) | 8/2017 |
Case Management: Drug Resistant Tuberculosis / Manejo de Casos de Tuberculosis Farmacorresistente
Case Management: TB Infection / Manejo de la Infección por Tuberculosis (TB) Latente
| Document Number | Title | Revision Date |
|---|---|---|
| 12-14198a | Monitoreo de dosificación y síntomas en el tratamiento de isoniazida y rifapentina | 3/2021 |
| TB-620 | Registro de Tratamiento Preventivo (LTBI) (Treatment Record TB Infection (LTBI) | 5/2020 |
Public Health Follow-Up / Seguimiento de Salud Pública
| Document Number | Title | Revision Date |
|---|---|---|
| TB-425a | Hoja de Cálculo del Periodo Infeccioso de la Tuberculosis | 4/2020 |
| TB-340a | Reporte de Personas Expuestas a TB | 4/2021 |
| TB-341a | Reporte de Continuación de Personas Expuestas a la TB | 4/2021 |
| TB-208a | Formulario de Detección de Exposición a la TB | 10/2014 |
| TB-230a | Rechazo de completar una evaluación para infección por tuberculosis | 10/2021 |
| 12-12062a | Formulario de Seguimiento de Salud Pública de la TB | 1/2008 |
| TB-460a | Lista de Verificación del análisis de Expansión del Seguimiento de la Salud Pública de la TB | 11/2017 |
Cohort Review / Revisión de Cohorte
| Document Number | Title | Revision Date |
|---|---|---|
| 12-14064a | Formulario de presentación de la revisión de cohortes | 2/2021 |
Video Directly Observed Therapy (VDOT) Forms / Terapia de Observación Directa con Video (VDOT)
| Document Number | Title | Revision Date |
|---|---|---|
| 12-15760a | Mobile Application (Spanish) | 5/2020 |
| 12-15761a | VDOT Mobile Phone User Agreement (Spanish) | 4/2020 |
| 12-15762a | VDOT Client Participation Agreement (Spanish) | 4/2020 |
| 12-15763a | Video DOT Medication Layout (Spanish) | 10/2017 |
| 12-15764a | VDOT Patient Instructions (Spanish) | 8/2020 |
| Video-Enabled Directly Observed Therapy, Required and Recommended Activities (Spanish) | 8/2020 |
Referrals / Referencias
| Document Number | Title | Revision Date |
|---|---|---|
| BN-200 | Forma de Referidos | 8/2022 |